Website FUMO: Melding ongewone voorvallen

Gegevens Melding / Inrichting

Naam Inrichting*

Straat en Huisnummer*

Postcode en Plaats*

Gemeente*

Naam Contactpersoon*

Telefoonnummer Contactpersoon*

E-mail Contactpersoon*

Gegevens Ongewoon Voorval

Datum en tijdstip van ongewoon voorval*

Beschrijving voorval (ook vermelding locatie, aanwezige personen, voertuigen, installaties)*

Oorzaak van het voorval*

Welke stoffen zijn vrijgekomen of welke milieuschade- of hinder is ontstaan?*

Heeft het voorval gevolgen buiten de inrichting*

Heeft u nog andere gegevens die hier boven niet zijn genoemd om aard en ernst van de gevolgen van het voorval voor het milieu te kunnen beoordelen*

Maatregelen

Zijn er maatregelen getroffen om de oorzaak van het voorval weg te nemen?*

Wat is of wordt gedaan om verdere gevolgen (milieuschade- of hinder) te beperken, voorkomen of ongedaan te maken?*

Wat wordt / is gedaan om een volgend soortgelijk voorval te voorkomen?*

Bijlage Toevoegen

Dit veld niet invullen!